身份证号

户口性质

□城镇   □农村

院系

（只需高校学生填写）

专业

（只需高校学生填写）

家庭情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

赡养人数

家庭成员失业人数

1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否

4.特困职工子女 □是 □否   5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否

6.孤儿 □是 □否  7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否  8.父母一方抚养 □是 □否

9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否   10.因公牺牲警察子女 □是  □否

健康状况

1.本人残疾 □是□否      2.学生本人患重大疾病□是  □否

家庭信息

户籍地址

   省（自治区）  市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委）         （门牌号）

邮政编码

联系电话

家庭人均年收入

（人民币元）

家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项）

□1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入；

□2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金；

□3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入；

□4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩等收入；

□5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；

□6.赡养费、抚(扶)养费；          

□7.自谋职业收入；          

□8.其他应当计入家庭的收入。

如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无”

1.突发事件：

家庭遭受自然灾害：□ 是 □ 否；家庭遭受突发意外事件：□ 是 □ 否；家庭欠债：□ 是 □ 否。

具体时间： 。

描述情况内容、金额： 。

2.其他情况： 。

证明材料

学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料：

签 章

学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。

本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

手写签名：

                  年 月 日

本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。

如虚报资料，本人愿意承担相关责任。

学生家长或监护人手写签名：

年 月 日